小善存的心靈點滴

今天輪到我來考 demo 了，
在相隔了將近半年之後！
 
這是本科為準備專科醫師口試的教學住診活動。
本次請到的患者，
主訴在某一天突然發生的持續性眩暈，
隔天發現眼睛看東西，會有好幾個影像。
這情況就一直持續到現在，沒有日夜變化。
沒有合併頭痛或其他局部感覺喪失、乏力、或步態問題、或自主神經症狀。
沒有相關的藥物史、感染史、家族史。
 
神經檢查方面：
只是雙眼輕微的垂瞼，左眼較厲害，
看久了會 fatigue。
 
除此之外，沒有瞳孔或眼外肌徵象，
但似乎有雙眼的複視，垂直的，無法用單一對顱神經來解釋。
 
其他顱神經檢查正常，
剩下的運動、感覺、小腦系統也都正常。
 
其實一開始，
在他講出第一句話的時候，
他給我一股強烈 PSY 的 FU"
（我知道這樣很不好）
 
不光是因為他的主訴很怪。
（也許只是對症狀描述有略為誇張或加油添醋）
而是，他的神情和儀態。
（也許像我這樣心術不正，才會這樣懷疑別人）
 
那是一種，你很難用一句話就做結論的感覺。
也許，是一種長期診療下來的一種...歸納法吧~~
 
但，目前，也無法多做證實了，只能用時間來說明一切。
 
.....
 
總之，在我強烈壓抑 "他是 PSY "的想法之後，
勉強做出幾個定位：
(1) NM junction --> MG （但沒有 diurnal change）
(2) peripheral nerve --> early stage of Miller-Fisher syndrome
（但沒有 DTR 變化）
 
後來又靈機一動，殺出了個 myopathy。
 
其他 CNS 感覺都很不像，因為無法做出完美的定位。
總之，自己覺得，像是 PNS，但~~~
 
Objective 的 sign，只有...... 輕微的 Ptosis 。
但，沒有一個病，可以很典型的說明他的症狀。
 
.....
 
結果，答案揭曉：比較像是 MG。（重症肌無力）
但，也只是臨床診斷而已。
Anti-AChR Ab 抽出去了，RST 正常，single-fiber EMG 還不能做。
不過，chest CT 有看到 thymoma。
看來，間接證據愈來愈指向 MG 了...
 
.....
 
這次的 demo，感覺比想像中好一滴滴。
不過，感覺 NE 順序有點亂，差點漏做 pupil 和 light reflex，
還好最後福臨心至，有補做到。
CN I 和 CN VIII，算是故意放掉，但主任說還是要做，下次還是至少點到為止好了。
D/D 方面，主任第一個放的是 MS，嗯...
就 clinical course 來說是可以。因為 acute onset stationary。
Etiology 是要想到。
但，我實在是無法把它定位在 CNS，
因為沒有明顯的 sign 。
如果 localization 就已經不 favor 了，etiology 自然就更想不到了。
不過，以後應該可以放在序位比較後面的 differential diagnosis。
 
.....
 
這就是我們科的 demo。
很有趣吧！
 
既期待，又害怕受傷害~~~
開始的時候會怕怕的，
可是玩久了以後，卻會玩上癮，
希望每個禮拜都可以來一次。
 
真是... 被虐傾向"