雖然快過年了，但感覺最近，事情好多好忙喔！
如果沒有記事本的話，會記不太起來每天的行程。
包括各種教學、開會、上課，
晚上熬夜找資料、準備簡報，
再加上常規的會診跟外診，
寫論文要讀的文獻資料，還有考試要讀的書，
也愈來愈少機會能碰了...
有時候覺得，考上專科以後，
自己要同時做主治醫師和總醫師的工作，有點快分身乏術。
忙完一攤之後，要馬不停蹄的趕下一攤~
懇求主耶穌保守我能度過這一關，
保持原本對於神經學的初衷和醫療業務的熱情，
並指引我每天持續能有靈修生活。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
最近比較印象深刻的是：
昨天偶然幫忙一個同事做診斷。
症狀是五天前，剛開始是左手麻，隔天手麻好了、換左腳麻。
麻的範圍是：先是左側手指，然後往近端蔓延到手臂，
然後到左側身體，最後往下到大腿、小腿跟腳。
手的麻只有感覺麻木，可是腳的麻，還包括沒有力氣。
然而，臉部是完全沒有症狀，右側的手腳也都沒有症狀。
聽起來，需要懷疑是頸部脊髓病變，
或者是，左手的頸神經根病變、再加上胸椎脊髓病變。
其實在她腳麻的症狀剛開始的時候，
我們有先討論，但只是在電話中，所以有先請她去門診看，
但，可能是我沒有先跟主治醫師報清楚，然後後來我也忘了。
導致這位同事隔天打給我說他只做了腦斷層，結果還好。
至於頸部的部份，因為頸椎X光看起來正常，所以沒事。
但，他的症狀仍持續惡化，走路變得一跛一跛，
甚至還注意到，解便有困難。
So...驚覺事態不妙，趕緊請他來，重新幫他做全套神經檢查。
主要的發現是：
上肢肌力正常，下肢只有左側乏力，包括髖、膝、踝關節，約4分。
肌腱反射，兩側對稱，但左手出現 Hoffmann sign，
而左腳的 Babinski sign 是 equivocal。
感覺系統方面，左下肢都比較遲鈍，包括對牙籤、震動、觸覺、溫度。
並且有明顯的 sensory level 在肚臍左側上方 T8~T9 的位置。
右側的感覺，則是完全正常。
這樣的神經檢查結果，其實有點矛盾。
剛開始覺得，因為症狀都在胸部以下，
有 sensory level，而且有解便困難的疑似自主神經症狀，
直覺應該是胸部脊髓的病變。
如果要把先前的上肢症狀歸納進來，甚至要考慮頸部脊髓病變。
可是跟學長報告的時候，學長則是覺得，
理論上，脊髓病變如果是半側的症狀，
通常肌肉乏力跟感覺遲鈍應在兩邊不同一側，如 Brown-Sequard syndrome。
但，此人的感覺遲鈍跟肌肉乏力發生在同一側，反而應考慮腦部的問題。
學長問我：「要相信 sensory level 、還是 Brown-Sequard？」
我說：『喔...那就 Brown-Sequard』。
因為之前確實有遇過，假的 sensory level 。
所以，把那人轉介到急診做腦部磁振造影，但有順便掃到頸部脊髓。
結果....
居然是頸部脊髓的浸潤性病變，範圍大於3節，腫得很。
事實上，腦部也有病變，在視神經有顯影，只是沒有症狀。
看起來，很像是 NMO，看來，有段漫長的路要走了~~
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
另一個印象深刻的 case ，是在外診的時候遇到的。
感冒過後，發生右手麻、沒力，再加上嘴巴周圍的麻。
剛開始，是一陣一陣的，到後來，變成持續的，而且愈來愈厲害。
曾經去過急診，認為是過度換氣。
可是，他很怪的地方是，左手都沒有症狀，兩腳也都正常。
神經檢查做起來，視野、眼球運動、顏面肌肉、講話、吞嚥，也都正常。
更沒有大小便失禁的問題。
肌力部分，右上肢的肩、肘有3分，腕、指2分，肌腱反射對稱沒上升或下降。
感覺部份，對所有的測試，都是右上肢完全喪失，除了尺側小小一塊。
患肢看起來不腫，膚色正常，有脈搏，壓下去不會痛，
進一步去移動各個關節，也不會痛、也還有相當的肌肉張力。
老實說，我覺得他應該是詐病，可是，我沒有十足的把握。
而且，他的態度很擔心又一付咄咄逼人，實在不想跟他周旋。
所以，我很壞心的把他收給副院長，住院做檢查了。
理由是：疑似腦幹或頸部脊髓病變，且須排除臂神經叢病變。
其實內心覺得，沒有一個很像的診斷。
哎~~此時有種矛盾的想法。
有點希望他有病，卻又有點希望他沒病。
雖然考上專科，有時卻也還是會被病人弄得團團轉 "
希望副院長不會打我...
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
愈來愈覺得，評估病人不能只靠一兩個證據，而要看整體。
太執著於每一個邏輯的細節，還不如最初的直覺。
留言列表
Windows Live 
