小善存的心靈點滴

今天門診，病人不是最多的，
可是卻看超久的，好幾個怪怪的 case。
 
(1) 中年男性，主訴兩天前感冒暈眩，去打止暈針。
藥應該是打在左手肘窩的靜脈，剛打完沒事。
隔天早上起床，頭暈是好了，可是開始覺得肩膀怪怪的。
起初是覺得活動肩膀會痛，到後來漸漸覺得不太能舉起來。
到今天，覺得肩膀超痛，而且有一個最痛的壓痛點。
 
NE做起來，肌力幾乎是正常的。肌腱反射也正常。
左側肩膀，接近在肩胛骨和鎖骨交界處，有一個明顯的壓痛點。
那個點，跟平常在壓肌肉筋膜疼痛的點，很不一樣。
感覺，很表淺、而且接近骨頭，而且，輕輕一碰就痛到跳起來。
請他把衣服脫掉，PE則是看見肩峰突出的地方，
看起來有點紅腫、摸起來熱熱的。
感覺的測試，雖然沒有感覺喪失，可是輕輕觸碰那片皮膚就很敏感。
 
心中的診斷：軟組織發炎->60%、肌腱炎->30%、骨病變->10%。
 
我開了一張左肩X光去排除那10%，剩下的，就開了消炎止痛藥跟抗生素。
並默默祈禱，過兩天它不會變成蜂窩組織炎或骨髓炎之類的...
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
(2) 又一個中年男性，主訴最近兩週逐漸發生頸部跟左上肢酸痛。
剛開始，是坐飛機下來以後，覺得頸部，特別是兩片肩胛骨中間會痠痛。
後來，又慢慢覺得，左上肢的前臂和上臂，陸陸續續有酸痛。
可是那感覺，不是很明顯從頸部輻射下來，
而是有時候這裡酸、有時候那裏酸。
彎脖子或轉脖子，不太有影響。
最近沒有特別運動、外傷、感冒發燒、或提重物。
NE做起來，肌肉力量滿分，肌腱反射正常，感覺測試也正常。
另外，在肩胛骨中間、上臂外側、前臂外側，分別有壓痛點。
 
當時的直覺是：肌肉筋膜疼痛->60%、頸部神經根病變->30%。
本想先給藥物治療+復健並安排神經檢查，但患者一開始就想要做 MRI，
並頻頻說到他的醫生朋友說怎樣怎樣...
 
花的好多時間說明 & 衛教，
並解釋，如果沒有經過臨床診斷就濫開檢查，有可能會誤診。
而且就算 MRI 檢查有異常，也無法斷定這跟他的症狀有關。
但，感覺他好像還是有點狐疑。
 
不過，因為他實在是沒有 focal sign、也沒有明顯的 radiating pain，
C-spine MRI 實在開不下手。
 
還是，先做 NCV/EMG 了。
 
自己心裡面，還是有點毛毛的。
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
(3) 一個中年女性，主訴最近一個月，覺得左手會麻麻的。
麻的範圍，大概在手和手指，手掌和手背則是差不多。
麻的感覺，則是摸東西覺得隔著一層東西，鈍鈍的。
手臂以上則是沒有影響，也不會脖子痛。
NE做起來，肌肉力量滿分，肌腱反射正常，
感覺測試，我用牙籤、觸覺、音叉震動，測試也都正常。
可是他一直主訴說有麻，也不知是哪來的福臨心至，
我給她摸硬幣，他居然摸不出來，可是右手可以。
另外給他手上寫數字，他也感覺不出來，但右手可以。
於是，我又靈機一動，給他做兩側雙重感覺刺激，
卻是正常，沒有半邊忽略的現象。
Hoffmann sign，沒有明顯上升，兩邊差不多。
 
為此診斷，我掙扎許久。
因為患者對立體感覺和圖形感覺的喪失，遠比一般感覺喪失明顯。
顯示他的麻，很可能來自於大腦皮質的病變。
 
個人內心的診斷定位：大腦體感覺皮質區病變（中風、腫瘤...）-> 50%
周邊神經病變（腕隧道症候群...）-> 40%
臂神經叢下幹或頸椎神經根病變 -> 10%
 
一度，很想豪爽的直接排 brain MRI。
可是，我實在是很膽小，怕出現孤注一擲卻槓龜的後果 -> 被健保刪！
所以，還是先排 NCV/EMG -> 如出現無法解釋的結果，再排昂貴的檢查。
 
但，卻又有點擔心，萬一 NCV/EMG 恰巧又有點問題，
那就頭大嚕.... 我們科果然是不能倚靠檢查來診斷啊... 自己要有臨床定見！
 
她玄就玄在：你不太能用 NE 定出一個明顯的範圍，
比如說有哪個 nerve 或 dermatome 的 distribution。
甚至，我連他到底有沒有感覺缺損，都不太確定，
因為只有 cortical sensation 有問題。
 
哈哈... 很玄吧~~
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
So... 今天看到 22:30 才結束。
不過，至少外面沒有人咆哮或是丟雞蛋什麼的...
 
看到倒數第二號，才來一個睡眠問題的，需要仔細問診。
但，我已經沒力問下去了，歸心似箭...
只好以後再慢慢研究 "
 
3個怪 case ，就靜待下期分曉嚕~~