小善存的心靈點滴

為了準備專科考試，
今天臨時加了一場 demo，來磨練口試的能力。
 
其實病人是一位難得的有趣病人，配合度也很高。
 
如果用一句話來總結他的症狀，
是 subacute, asymmetric onset 的 feet pain，
然後陸續發生 feet numbness 和 bilateral drop feet。
沒有 bulbar 或上肢 involvement，沒有 incontinence。
沒有 trauma、medical/drug/surgical history、toxin exposure、travel。
症狀發生之前沒有發燒、肚子痛、或拉肚子。
但疑似有蟲咬的 skin rash，現在已經消失。
另外，也沒有 family history。
 
配合神經學檢查，主要是雙側 peroneal nerve palsy。
TA 和 peronei muscles 最 weak。
而 GN 和 tibialis posterior 都不太受影響，
大腿和膝蓋的各個動作，肌力也都是滿分。
 
沒有 muscle atrophy 或 fasciculation。
Muscle tone 沒有明顯上升或下降。
肌腱反射，上下肢在 biceps、BR、triceps、knee jerk、ankle jerk，
都蠻明顯的，對稱，沒有 clonus，Babinski sign 是 down-going。
沒有摸到 nerve hypertrophy，
沒有 rash 或 skin lesion 或 trophic change。
 
我的初步定位是 mononeuropathy multiplex，
病因方面，押了 Lyme disease、autoimmune vasculitis、sarcoidosis、HIV。
 
因為，沒有看過類似 case，只有書上讀過，所以還蠻沒有把握的。
 
請來學長姐幫忙評比。
 
結果：
 
【叮咚!】 有一人讓我 pass 了！
 
另外 【叭叭!!】 有兩人把我 fail 了！
 
原因是我比較不考慮 myelopathy。
病人的症狀太 localized，比較像 nerve 的 distribution。
而不是明顯 myotome、dermatome 或 sensory level 的 distribution。
 
但事後請教，不巧，這兩位考官則是覺得 spinal cord 要優先考慮。
主要是我敲到的肌腱反射都沒有明顯下降，反而有點過強。
 
而我的解釋是因為主要造成病人肌肉乏力的神經 (peroneal nerve)，
剛好沒有支配到膝反射和腳踝反射。
 
但，似乎不太具有說服力。
再加上小肌肉的肌力測得不夠仔細，難免讓人懷疑。
 
目前想到可以改進的空間是：
 
(1) 肌力要做得更完整，像是腳指頭。
(2) 要記得去敲 peroneal nerve 的肌腱反射，如 peroneus longus。
(3) 解釋要更完整一些，特別是較不考慮 myelopathy 和 radiculopathy 的理由。
(4) 對於病人主訴【疼痛】的鑑別和解釋要詳細些，如比較像 ischemia、inflammation...等。
(5) 罩子要放亮一點，發現考官的診斷和自己可能不同時，解釋上要圓融一些。
例如，可以安排什麼檢查來佐證、或鑑別診斷等等。
 
因為考生跟考官都不知道答案，
所以，自圓其說是很重要的。
 
最後，老大學長說了一個耐人尋味的話：
 
『今天有可能，你診斷是對的，可是你 fail 了！
可是也有可能，你診斷是錯的，可是你 pass 了！』
 
這就是人生吧...  
 
It's a show! 
 
事實怎樣是其次，但如何把它給演好，是很重要的！
 
謹記在心~~~