小善存的心靈點滴

睡到半夜，突然醒來，思索~~~
最近，科內遇到兩個棘手的病人。
 
＊　＊　＊　＊　＊
一個是被家人發現反鎖在房間裡至少一個禮拜。
脫水、腎衰竭、意識不清、右側乏力、EKG 秀 Af RVR。
他的意識狀態很有趣，是 awake 的，但對外在刺激沒有反應，
不能 obey ，但雙眼可以自己張開，左右 roving，
可是沒有 eye contact，放空，好像看不到。
肢體頂多是 withdrawal，但左手肌力蠻大的。
原本以為是 occipital lobe 和 左側 frontal lobe 的病變。
MRI 也已經發現腦梗塞，可是，是 diffuse clustered small lesion。
包括 cortical、watershed area，但 brainstem 和 thalamus 都沒事。
不過，MRA 因為病人會躁動，不能做完。
 
似乎，可以是 Af 造成 cardioembolism 或 dehydration 造成 water-shed infarction。
感覺，單純這 lesion 好像不能完全解釋病人的症狀。
因為內科治療過後，病人完全沒醒過來。
病人還有 O2 desaturation，pneumonia，on 了 endo。
 
目前想，病人還可能發生的情況：
 
(1) Carotid dissection，導致 ischemia。
不曉得能否安排 carotid sonography。
 
(2) TTP, 或 IE, 或 intravascular lymphoma, 或 DIC。
這比較棘手，但是否先考慮會診血液科，因為病人剛好有 platelet 低、雙腳有紫斑。
 
＊　＊　＊　＊　＊
另一個病人也是意識不清的。
不過這比較特別。
他是在住院當中某一天早上才發生的。
是一位洗腎病人，之前住院原因是短暫意識不清，MRI 沒事。
原本意識已經恢復，可以走來走去。
在他要出院的隔天早上，才又被發現叫不醒，有發燒，血壓偏高，
兩側手腳感覺到微微的抽動。
神經檢查沒有發現明顯的腦幹反射異常或是局部神經學缺損。
基本的生化抽血都正常，只有白血球和 CRP 升高。
病人前幾天有抱怨腳痛。
檢查發現雙腳足踝和腳背有紅腫熱痛，懷疑是蜂窩組織炎，也打上抗生素。
目前懷疑是癲癇發作，但腦波沒有看到明顯癲癇波，只有瀰漫性慢波。
腦斷層，沒有發現出血或明顯病灶。
給予抗癲癇藥 Dilantin loading ，洗腎，接連兩天，意識狀況完全沒有進展。
而且最近血氧濃度有慢慢往下掉的趨勢，真是太詭異了。
 
目前想，病人還可能發生的情況：
 
(1) CNS infection 或 sepsis encephalopathy
考慮做腰椎穿刺。可是，發生得也太突然。
 
(2) Toxin，明天問看護有沒有偷吃楊桃。
 
(3) 會不會根本就是中風？ 因為... 這麼突然，又完全沒恢復。
可是沒有明顯 focal sign，沒有理由做 MRI。
除非.... 可以 free charge 掃一下...
 
＊　＊　＊　＊　＊
慢慢覺得，當你發現有一個怪現象是無法合理解釋的時候，
這表示，還有問題是你一直沒有解決的。
然而，這時如果沒有很積極的去追線索，或者就因循苟且的放過去，
機會就離你而去，而真相也就石沉大海了。
~~~就像鄧鄧學長說的。
 
遇到難解的 case，覺得很有趣、又戰戰兢兢的。
很想找到答案，這就是我們科的價值。
而且，速度得快一點，否則，病人只會愈來愈爛，病況也會愈來愈複雜。
可是，總是感覺沒什麼頭緒......