小善存的心靈點滴

話說：前天模擬考的那位病人。
他有一些雙眼不對焦、垂瞼、還有右小腿的垂足。
這些是以前 MG 的症狀。
 
所以，我所觀察到的，和他這次主訴的症狀，完全沒有關係。
 
鄧鄧學長事後說：這是故意要拿來害我的。
看我能不能分辨得出新的和舊的症狀。
 
後來，歸納出病人這次的症狀，
主要是三個禮拜以來，雙腳一陣一陣的麻。
 
剛開始只有左腳，從屁股往下麻到腳底，後來兩腳都有了，
而且發作的時候，會麻到腰部。
腳在動的時候，會誘發麻的發作，
麻的感覺，就好像整隻腳會硬掉，不能動，必須靠著休息，
幾秒鐘以後，就會好了，沒發作的時候，就完全沒有任何症狀。
 
麻的發作，不會影響臉和手，也沒有失禁。
發作的時候，肌肉不會痛、也不會真的抽筋。
 
神經學檢查，肌肉力量除了右腳垂足是舊的以外，完全正常。
沒有明顯新的肌肉萎縮或振顫，肌肉張力，似乎左側下降些。
肌腱反射，左側膝反射敲不出來，其他正常，Babinski sign往下。
感覺檢查，則是完全正常，包括針刺、關節運動、溫度。
 
在做神經學檢查的時候，病人有兩次麻的發作，就幾秒鐘而已。
實際觀察，肌肉並沒有真的變硬，ROM正常，可是不能自己動。
背部沒有敲痛，SLRT正常。
 
....
 
So，我分析的最可能診斷是：
左側腰椎第四節神經根病變，懷疑椎間盤壓迫，合併脊髓腔狹窄造成間歇性跛行。
第二可能診斷是：胸椎脊髓病變，可能是脫髓鞘病變（如多發性硬化症）或腫瘤。
 
第一診斷的症狀，似乎無法解釋為何會麻到腰部；
第二診斷，則是神經學檢查的證據太少，幾乎可以說是沒有，
因為是一陣一陣發作，所以要靠臨床症狀診斷。
 
這次兩位考官的意見：
韓韓學長覺得是脊髓病變，且應該要放第一個；
但，後來去請教事先離席的主任，則是覺得腰椎神經根病變要放第一個，
所以，我原本的答案，反而比較 OK。
 
So... 又是一個見仁見智的情況。
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
那~~正確答案是什麼呢？
 
後來去研究一下，
病人的確有做了胸椎和腰椎的核磁共振造影，
且看到胸椎第 7, 8 節的脊髓有不正常顯影，
懷疑是脫髓鞘病變。
 
但，這真的是【正確答案】嗎？
 
病人一陣一陣麻的症狀，
真的是這病變造成的嗎？
 
還是，只是碰巧發現？
 
仍然有思考空間。
這就是我們科有趣的地方！
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
看來，答案是什麼真的不重要，
重要的是，要有自己的想法，具有邏輯和說服力，能夠自圓其說。
 
鄧鄧學長說了一句很有道理的話：
『不管老師說什麼，都只能當參考，應該要去查查書上怎麼說的！』
 
每個人的意見，多少有所不同，還是要以文獻上說的為準。
只要答案能偏向大多數人的想法即可，中庸為主，不要太標新立異。
 
不過，如果遇到不太念書的考官，那就... 只有靠上帝了~~
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
就像，最近常有人問我有沒有信心？
我的一貫回答是：
 
『我對上帝有信心 !!』