小善存的心靈點滴

(1) 一個A流肺炎的病人，呼吸衰竭插管。
後來順利拔管，就在那天傍晚，突然昏迷。
SpO2、血壓、呼吸正常，沒有發燒，抽血都正常。
晚上摳賢哥去看，發現嘴巴微張，舌頭飄浮著吊在半空中，
沒有抽搐，抽痰的時候手會上來，NE 沒什麼 focal sign。
當時懷疑是 EPS 或 seizure ，
有給 diphenhydramini 和 diazepam，完全沒效。
隔天摳我去看，變成 coma 3 分，
抽痰也完全沒反應，可是可以自己呼吸。
傳說中很有趣的舌頭動作，自己感覺，
可能是呼吸隨著氣流會進出進出的樣子，可是也有點怪。
說它是 dyskinesia 嘛~ 又沒有 stereotype 的 orobuccal dyskinesia ；
說它是 seizure 嘛~ 又沒有 convulsion，肢體都是軟的。
神經檢查做起來，腦幹反射都正常，
不過，感覺右側肢體的肌肉張力比較強，肌腱反射也比較強。
病人真的是，不能 obey，抽痰也沒反應。
眼睛是閉著的，打開也不會 roving。
懷疑腦幹中風，所以請當科排 MRI。
結果，中午會客時間，還沒做檢查，
病人就完全醒了，可以跟家屬對話。
但還是去做 MRI，結果，完全沒中風，腦子沒長東西，血管也不差。
可是，做完 MRI回來，人又 coma 了，3 分。
因為意識狀態起伏實在太大，所以請腦波室急做 EEG，
看會不會是，傳說中的，non-convulsive status epilepticus。
看起來，左側懷疑有類似 spike，可是，會不會是 muscle 的 artifact？
因為沒有很 outstanding，而且 background 還不錯，沒有什麼 slow wave。
但，因為症狀懷疑 seizure，就請當科 loading phenytoin。
隔天去追蹤，他又醒了，
而且手腳會上來踹人，力氣大到要保護性約束。
So....你可以看到他的 coma scale，
就這樣在 3分、15分、3分、15分 之間，坐雲霄飛車 !!!
他到底怎麼了~~~
 
(2) 還是一位內科病人。
剛來的時候是肺炎，晚上在病房發燒、呼吸會喘。
到半夜的時候，發現四肢抽搐，大約持續了 30 分鐘。
可是聽說值班醫師叫他，意識還是清楚的。
當時有摳偉哥去看。
後來，病人 SpO2 盪，昏迷，被 on 了 endo，下 ICU。
隔幾天，呼吸器 weaning 掉，拔管，上病房。
結果，突然發現沒呼吸、 asystole，就在病房發生 CPR。
這次沒發現四肢有抽搐，且 CPR 過後，病人意識有回來。
又 on 了 endo，又轉下去 ICU。
摳我去看的時候，人都好手好腳的，只是無辜的咬了一支吸管。
他到底怎麼了~~~
 
(3) 是一位外科病人，高階主管剛退休，最近診斷有糖尿病。
主訴三個月內，先是左右膝蓋先後發生疼痛，
然後下肢覺得漸漸無力，主要是穿褲子的時候，大腿抬不起來。
可是小腿和腳板沒事，上肢、臉也都沒事，沒有感覺異常和失禁。
本來聽當科報的時候，覺得很有趣，可以拿來考 demo。
結果自己去看的時候，發現愈看愈怪。
因為病人做神經檢查，肌力沒有明顯變差，但主要是膝蓋會痛，
所以在做彎曲和伸展動作時候，沒辦法使力，肌肉也會感覺僵硬。
肌腱反射，各關節也都有兩價，沒有明顯 UMN 或 LMN sign。
另一個比較明顯的發現是，兩側膝蓋都有紅腫熱痛，一壓就痛。
根據 NE 結果，覺得是關節炎，請他們會診風濕免疫。
下午，NCV 和 EMG data，果然，鄧鄧學長說，看起來都還好。
隔天，遇到直屬學妹，因為剛好她是 run PGY 照顧的病人。
她說之前 VS 帶她去做 NE ，
有發現肚子有 "刮" 出 sensory level，
另外，膝蓋肌腱反射，據說兩側都很強。
所以有排 spine MRI 和 SSEP。
這讓我感覺很狐疑，因為跟我做的不太一樣，所以又帶她去幫病人做一次 NE。
可是，明明肚子感覺對 pinprick 都正常，更不用說 sensory level，
所以，我就建議她，以後測 sensory 還是盡量不要用 "刮" 的；
至於膝反射，明明就還好，ankle 也沒有 clonus 或是 Babinski sign。
她說 VS 敲下去，全身都跳起來 !!
後來我自己在想，難道他是敲到 patella ...... （痛 "）
我的天，他到底怎麼了~~~
 
最近的 case ，真是一個比一個怪......
 
＊　＊　＊　＊　＊
 
有時候，聽別人報的，跟自己看到病人的情況，會有蠻大的落差。
所以，不要太直接相信別人報的，一定要自己去看病人......
 
而且，我們科看病人，真的是不能急。
因為 history 要仔細問， NE 要仔細做，clinical course 要仔細推敲，
一旦急就章，看見黑影就開槍，
往往會判斷錯誤，而往後接連的邏輯和處置，也都會出錯。
 
通常，病人或家屬都會告訴你發生了什麼事，光是 history 就可能真相大白。
但，不管再怎麼忙，還是要常常保持【細心】、【耐心】、和【好奇心】。
  
愈來愈覺得我們科真是有趣了！
 
再次，共勉之~~~