小善存的心靈點滴

別想歪！
這不是表演特技，更不是瘋了才會這樣！
 
而是，昨天在 ICU 會診，看到的一個.... 現象。
這是一位開完刀的外科病人，
會診我，是因為她意識不清、而且會有這樣不尋常的動作。
看起來，就像是雙腳在床上交替著彎曲、伸直、彎曲、伸直...的摩擦床面，
感覺就像是在騎腳踏車。
還有，一隻手臂會一直拍打床板。
 
這些動作，就這樣一直持續、規律的重覆著。
那...如果把她手臂或腳稍微拉一下，
這動作就會消失，然後停個 2~3 分鐘以後，
先看到肌肉在跳跳跳，然後又會慢慢開始出現動作，
幅度愈來愈大，接著持續下去。
 
很邪門吧？
而且，光是看我這樣寫，應該很難想像。
 
那，病人的意識狀態呢？
用 GCS 評估起來，是 E1V1M4。
叫他，沒反應，眼睛不會自己張開，也不會遵照指令做動作。
想當然，叫他停下來，是不會停下來的。
給他搖 doll's eye，不會動，
給他在耳朵旁邊拍手：會眨眼。
給他 threatening test：也會眨眼。
所以，他意識狀態沒有這麼差，似乎，還看得到、也聽得到。
 
把這些動作的影片拍下來，拿給各位科內的前輩看，
大家的解讀、診斷，都不一樣。
有人覺得是癲癇發作、有人覺得是不自主運動、也有人覺得她是自主在動...
講白了，就是 PSY ~~~
 
當然，也有人保持中立，說穿了，也就是【不知道】...
 
至於我自己的想法：
 
第一，他的動作雖然規律，可是可以暫時被我抑制下來。
而且，有兩側肢體（一手兩腳）受影響，可是意識狀態不是完全昏迷，
如此看來，是癲癇的機會稍微小一些。
 
第二，因為病人的動作很規律，而且具有重複性，都不會累，
所以，我寧可相信他是一種不自主運動。
（除非，他真的是很厲害的 PSY "）
 
So，如果這是不自主運動，那就應該可以嘗試給他歸類。
他是規則，具有相似頻率，在固定部位，沒有 flow，沒有 jerk，沒有扭動。
所以，不像是 chorea、不像 balism、不像 athetosis、不像 myoclonus、不像 dystonia，
唯一比較像的，應該是 tremor 了。
不過，又不是常見的 tremor 類型，但比較像是 EPS 那類的，
就，姑且稱他作 dyskinesia 好了。
 
那，原因是？
 
因為雙側同時出現，且 CT 沒有明顯腦部病變。
首先想 diffuse 的問題，就是 metabolic、medications、infection、toxin、hypoxia...
 
目前有證據的是：病人有糖尿病，當天血糖高到 400~500，且有慢性腎衰竭。
但沒有使用 Primperan 等 dopamine antagonist。
 
所以，推測可能是高血糖或是尿毒，造成的不自主運動。
 
查了一些文獻，似乎是以 chorea 舞蹈症為主。
想給她排 brain MRI ，看有沒有 basal ganglia 的 signal change 作為佐證。
不過，第二天，他的不自主運動，就消失了！
Hadol、Dilantin，什麼藥物都沒給過。
 
而且，遠遠看過去，她就像是躺在床上【翹著二郎腿】閉目養神。
意識狀態有進步，可以點頭、張眼、舉手。
 
血糖呢？
 
前一個晚上用 RI pump，已經打下來了。
 
So，這是有因果關係嗎？還是只是巧合？
還是，她從頭到尾都是一個 PSY ......
 
至少，她好了~~~
就某方面來說，好了就是好事 "

對吧...