小善存的心靈點滴

早上晨會結束不久，接近10點，
就接到急診會診：可能是中風，8點發現。
 
因為被發現的時間還蠻明確的，在黃金三小時內。
所以，主要就是評估嚴重度和有沒有出血的禁忌。
 
下去的時候，CT剛做完，沒有發現腦出血。
不過，神經檢查發現，病人除了意識不清之外，
沒有明顯的局部神經缺損。
 
看到他的第一眼，就有點像是：淡漠。
眼睛會打開，但不太看人，可是眼睛可以自己左右動。
臉部沒有明顯不對稱，腦幹神經反射都正常。
不講話，也不會遵照指令，但是有自主的動作。
把他手腳舉起來，兩邊運動反應幾乎是對稱，沒有哪邊特別差。
對疼痛的反應也正常，可以對疼痛定位。
 
乍看之下，就像是個【不理人】狀態。
不去理他的時候，會自己手插腰，閉著眼睛休息。
 
抽血檢查，除了腎功能較差，其他數據都正常。
雖然神經檢查像是單純意識不清，
但因為據媳婦轉述老太太，
病人原本可以溝通、自理生活、可以走來走去，
症狀開始的時間算是明確。
 
可是，要直接打 rt-PA 還是會覺得毛毛的。
雖然我們已經排除了低血糖、鎮定藥物... 等等原因。
權宜之計，後來還是決定請放射科急掃 MRI，
確認有無急性梗塞。

（老中如果還在的話，大概又要念我 abuse 放射科~~）
 
當時，情況算是蠻危急的。
因為，我們只剩下不到 1 小時可以確立診斷。
在等檢查的過程中，我們先跟家屬解釋，
完成了同意書、禁忌症 check list、甚至把藥都先叫好。
如果 MRI 發現有梗塞，就直接打 rt-PA 這樣...
 
就在剩下半小時的時候，
終於可以送病人去 MRI 了，當時真是超緊張的。
趕緊先做 DWI。很好奇，結果如何呢？
 
我們甚至在想，萬一不是中風，那，病人到底發生什麼事了呢？
難道是 non-convulsive seizure?
 
就在金光閃時之間，
突然眼尖的看到：
左邊大腦的基底核，DWI 微微發亮。
 
靠~~內心驚叫一聲。
趕緊撥電話給急診的學長：
快把 rt-PA 3.6mg 先抽好，準備馬上去 iv bolus。
 
我們只做了 DWI，就趕緊中斷 MRI 檢查，
用最快的速度把病人拖出來、立刻推回急診室，
然後，很驚險的完成了 rt-PA 治療 !!
 
兩小時後，病人住進了加護病房。
可喜的是：他幾乎完全恢復清醒了 !!
NIHSS 進步了 10 分以上，真是神速。
只是講話反應有點鈍鈍的，這時才覺得他右手右腳有點無力。
 
事後想想，如果這場景是發生在半夜、或是假日，
可就沒那麼方便可以做 brain MRI 了。
也許，只能靠臨床診斷，先打 rt-PA 再說了！
 
這次經驗也告訴我們一件事：
神經檢查沒有看到 focal (lateralizing) sign 不代表不是中風！
如果發生的時間很明確，突然發作的症狀，那就要很小心嚕~~
History 才是最準確的！ 
 
＊　＊　＊　＊　＊
不過，今天可真是忙爆了！
後來又看了一堆急診和病房會診，>10 床。
一路看到晚上，實在看不完，就先回家嚕~~