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以前,在評估意識障礙 (Conscious Disturbance) 的病人,
實習的時候常會用 AEIOU TIPS 口訣來鑑別診斷:
A:Alcohol
E:Encephalopathy、Endocrinopathy、Electrolyte imbalance
I:Insulin
O:Opiates、Oxygen
U:Uremia
T:Trauma
I:Infection
P:Psychogenic
S:Seizure、Syncope、Space occupied lesion
 
畢業退伍以後,來我們科工作,開始學習會用 NE 去定位,
去區分是 diffuse (瀰漫性) 或是 focal (局部) 的問題,
是大腦 (Cerebral Cortex) 或是腦幹上行網狀活化系統 (Ascending Reticular Activating System) 的問題。
然後再配合 VITAMINE 口訣去鑑別診斷:
V:Vascular
I:Infection
T:Trauma、Toxin
A:Autoimmune
M:Metabolic、Medication
I:Idiopathic
N:Neoplasm、Nutrition
E:Epilepsy
 
傳統上,可以用Awareness (自我意識) 作為 X 軸、Motor response (運動反應) 作為 Y 軸,
而區分出 Coma (昏迷)、Vegetative state (植物人狀態)、
Minimally conscious state (微意識狀態)、和 Locked-in syndrome (閉鎖症候群)。
 
然而,一直到最近,開始有一種更深一層的領悟,而這種感覺,
是打從第一眼看到病人,就會在腦中建構出的一個【畫面】 (Picture)!
也就是說,我們關注的,不是意識障礙這個「病症」,而是發生意識障礙的這位「病人」 !!!
因為,看起來同樣是【意識不清】(Conscious Change),
有可能是 Hypersomnolance (嗜睡)、Confusion (錯亂)、Inattention (專注力低下)、Catatonia (僵直)、
Aphasia(失語)、Amnesia (失憶)、Apathy (淡漠)、Abulia (喪志)、Agnosia (失認)、Apraxia(失用)...
~~~~~分別暗示著不同解剖位置的腦病變。
 
會有醬子的靈感,是因為科內最近從外科接收一個會診的怪病例,
據說是某天突然不能講話、不能走路、【意識不清】(Conscious Change),懷疑中風。
仔細一瞧,其實他的表現,比較像是 Apathy (淡漠)。
就我們科的觀點,他的意識是【醒覺】的 (Alert),只是沒有【自我意識】 (Awareness)。
更確切來說,他眼睛可以看你,手可以自己動,餵他東西他會吃,
捏他他會皺眉頭,可是,他不會說話、也不會按照你的指令做動作。
(比較怪的是,你對他笑,他看了以後,也會對著你笑...)
看了他的腦部磁振掃描,顯示兩側大腦白質,有瀰漫性的白質病變、兩側對稱。
應該不是中風,但....很明顯的,是我們家的病 !!!
那,這病程,感覺應該不是突然發生的,可見家屬沒啥病識感,病史超難問。
這下子,可有得查嚕~~~~~~
抽血、腰椎穿刺....
鑑別診斷,包括: HIV、毒品、病毒、重金屬、維生素缺乏、自體免疫疾病、
淋巴瘤、化療藥 (應該沒有..)、CJD.....
有種 case report 的 FU"
 
* * * * *
這禮拜,是我當 CR 以後第一次帶「實習醫師」。
首先嘗試全程指導 primary care、分配 intern seminar。
感覺,效果還蠻不錯的,當然,也蠻累的~~
最主要,也是因為帶的這位學弟,超優秀的!
很認真學習、熱心負責、常常主動問問題、回家查書。
這讓我,也比較有動力,去花時間傾囊相授。
據說,他的 intern seminar,簡報超精采。
可是,我要去代主任參加 ICU 會議,錯過了,嗚嗚 "
希望在接下去的每個禮拜,我都有同樣的教學熱情!
祈求上帝繼續保守我......
 
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