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昨天的禮拜六獨立值班，感謝上帝看顧，沒有人掛掉或是剉起來~~~
吃午飯之前，就順利把住院病人看完。（其實是兩點才吃...算早的了）
傍晚，急診的學長摳我看一床頗具挑戰性的會診！
說是 seizure 來的，conscious change，來的時候 fever 38'C，腦斷層沒出血。
懷疑中樞神經感染，問我要不要做腰椎穿刺？ 當然 OK 嚕~~~
下去看的時候，病人在留觀區，已經打了 Dormicum，被麻倒，沒辦法檢查。
不過，這 50 歲男性，大概 80 公斤，感覺呼吸有點費力，有一口、沒一口的。
跟急診醫生報，趕緊再推回去前面，緊急插管。
動脈血抽出來，顯示二氧化碳滯留，呼吸性酸中毒。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
仔細詢問與他同住的母親，看能否找到一些蛛絲馬跡。
他媽媽說，他有強迫症的病史，有時候會做一些擬態的動作。
平常可以走來走去，自己吃東西，可是洗澡、穿衣需要人協助。
下午看報紙的時候，突然往桌上趴下去，動也不動，也不出聲。
剛開始以為他又在作怪，可是奇怪，怎麼叫也叫不醒，沒有反應。
只注意到他的左手臂和右腿伸直直的，有口沫從右邊的嘴角流出來。
身體愈來愈往右邊倒。所以，就被送來急診了！
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
病人平常有服用抗憂鬱劑和 BZD 安眠藥。
平常都待在家裡，由母親照顧，沒有結婚生子。
沒有酗酒、吸毒、鬧自殺、或是可能有一氧化碳中毒等缺氧的可能。
這次陪他來的，只有母親，和一位同母異父的胞弟。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
麻藥退了以後再去看，已經做完腰椎穿刺了。
Data...... 全部 normal !!!
當然，其他的抽血 data ，除了 CRP 稍微高了點，也幾乎都正常。
其實並不意外，因為病史聽起來也不像【感染】，倒是比較像【中風】。
尤其，當我看到他 EKG 呈現 Af 心律不整，心中就更篤定嚕。
趕緊給他做做 神經檢查。
病人的意識是呈現深度昏迷的，昏迷指數：E1VeM2。
唯一正常的神經反應是：兩側瞳孔等大，2mm，有光反射。
頭眼反射 (Doll's eye movement) 消失、角膜反射消失。
給他做［快篩］... 啊~~不是，是顏面神經反射，兩側都沒反應。
兩側肢體，對疼痛刺激，都呈現【去大腦僵直】(decerebrate rigidity)。
兩側腳底反射 (Babinski sign) 均呈現異常，
甚至有時候可以看到自發性的脊髓反射和腳底反射。
顯示腦幹紅核以下位置的病變，讓大腦對腦幹的抑制作用消失 (disinhibition)。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
看到這種 NE，整個頭皮都麻了起來，以前大概只有在 CPR 過後或植物人看過，
完全無法想像，他下午還可以走來走去。
根據 NE，初步定位在中腦到橋腦之間的位置（腦幹）。
也就是說，這位病人恐怕是腦幹中風嚕，趕緊收 ICU。
可想而知，病情並不樂觀！
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
回來說給我們家小夜班的美女聽，每個人都驚呼：那他會上來嗎？
嗯~~~我想，如果他還有上來的一天，恐怕已經是拔管或是做完氣切以後的事了吧...
今天早上再去看，發現他兩眼呈現【翹翹板眼振】，
通常出現在視神經交叉、或是中腦的病變，也符合我們的定位喔。
＊ ＊ ＊ ＊ ＊
呼...很難得在假日處理這樣棘手的病例。
感謝上帝的帶領，在我所做的每一件事上。
複習了不正常呼吸型態、去大腦僵直、還有眼振的定位。正確答案？ 下禮拜做 brain MRI 揭曉 !!
這也許是在氣氛沉重的神經重症區工作之餘，所獲得難能可貴的收穫吧~~~
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